ZAŁĄCZNIK NR 1
ZAŁĄCZNIK 
do Zarządzenia Nr  22/11
BURMISTRZA KAMIEŃSKA
z dnia 30-03-2011r.

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka:..........................................................................
Adres: .............................................................................................................
Nr telefonu: *  ................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112,                   poz. 1198)  zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**
 dostęp do przeglądania informacji w urzędzie  	  kserokopia  	  pliki komputerowe  	
RODZAJ NOŚNIKA:
   dyskietka 3,5    	   CD-ROM    	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres  .................................................................................
   Przesłanie informacji pocztą pod adres***   .................................................................................................
  .................................................................................................

   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

............................................................		..................................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
*  nie jest wymagany
**  proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
***  wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
 
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej