Kamieńsk, dnia ……………………..

Odpis skrócony z Rejestru Instytucji Kultury Gminy Kamieńsk

Na podstawie § 10 ust. 5 i § 11 ust. 3 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania rejestru instytucji kultury (Dz. U. z 2012 r. poz. 189) wydaje się na wniosek: 
........................................................................................................................................
                                     (nazwa wnioskodawcy) 

z dnia ………………….. skrócony odpis z Rejestru Instytucji Kultury Gminy Kamieńsk.

1.	Numer wpisu do rejestru		
2.	Data wpisu do rejestru, daty kolejnych zmian		
3.	Pełna nazw instytucji kultury wynikająca ze statutu		
4.	Skrócona nazwa instytucji kultury, jeżeli jej używanie przewiduje statut		
5.	Siedziba i adres instytucji kultury		
6.	Oznaczenie organizatora instytucji kultury		
7.	Oznaczenie podmiotu, z którym organizator wspólnie prowadzi instytucję kultury		
8.	Akt o utworzeniu instytucji kultury		
9.	Akt o nadaniu statutu instytucji kultury		

Odpisu dokonano wg stanu na dzień:

..................................................................
(data, pieczęć i podpis sporządzającego odpis)