Kamieńsk, dnia …………………… 
.........................................
(imię i nazwisko)

.........................................
(adres)
WNIOSEK
o odpis z Rejestru Instytucji Kultury Gminy Kamieńsk
Na podstawie § 10 ust. 5 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 26 stycznia 2012r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania rejestru instytucji kultury (Dz. U z 2012 r. poz. 189), wnoszę o wydanie urzędowo poświadczonego odpisu pełnego/skróconego* z Rejestru Instytucji Kultury Gminy Kamieńsk.
Cel wydania:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Odpis proszę przesłać *:
-	na w/w adres;
-	elektronicznie na adres: ………………………………..
-	odbiór osobisty.

……………………………………………
       (pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy)

Pisemne potwierdzenie odbioru.
Potwierdzam odbiór wymienionego we wniosku odpisu składającego się z ………. stron/y.

Data: …………………………  	   ……………………………………………
       (czytelny podpis odbierającego)
* - niepotrzebne skreślić